肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗?原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏,引流胆管促进胆管愈合,支撑狭窄部位以扩张胆管,观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能,创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管?T管给患者及家人带来不便,增加了患者及家人的心理压力,降低了患者的生活质量,延长了回归工作单位的假期。然而,不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻:有经验的胆道外科专家+术中熟练的胆道镜技术+优良的ERCP技术储备。三者缺一不可,相辅相成。 T管可以早点拔除吗?能否早期拔管要看放置T管的目的。 (1)减压目的:术后2周以上酌情考虑。 (2)取石目的:术后6周以上酌情考虑。 (3)支撑目的:术后3月以上酌情考虑。 (4)减黄目的:恶性胆道梗阻时终身置管,定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗?取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽,势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险,影响肝管结石的最终治疗效果,因此,对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么?是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后,经T管形成的窦道,胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管,通过网蓝套取残石,在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石?保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说,术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要,因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道,对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者,留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对?肝管结石手术留有T管的患者,保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题,只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时,T管虽留在腹部但已脱出胆管,T管周围窦道连接胆管段已闭合,无奈只能放弃经该通道胆道镜取石,肝管残余结石也就留待以后处理了,掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内?1.看位置:看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落,若是这样小心T管脱出。 2.看长短:看T管露出在腹外的长度,如果明显变长了,T管可能脱出胆管。 3.看颜色:每周一次定时开放T管,观察管中是否有带黄色的胆汁流出,如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出,表明T管可能脱出胆管。 4.看医生:如果有上面情况,请你尽早去看医生,医生可根据情况决定进一步检查。 5.看检查:腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管;T管造影可以明确T管是否留在胆管内;如果在术后六周以内,怀疑有残余结石者需重新置管;如果已超过六周,直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管?1.遵从出院时医护人员的叮嘱。 2.采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3.在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋,将T管打折用线扎紧。 4.避免剧烈运动、提取重物,在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5.怀疑有T管脱出时临时开放T管一次,检查有无胆汁流出。 6.定期(至少每二周一次)看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗?不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹,只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗?胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈,极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗?术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛,部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显,不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些?影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括: 1.手术中肝管结石残留情况:如果手术中遗留主要胆管大块结石,将增加术后取石难度。 2.T管穿出腹壁位置是否适当:如果T管穿出位置不恰当,就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直"通道,将影响术后取石的顺畅性,甚至取石失败。 3.取石者熟练的胆道镜技术。 4.患者的耐性:难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石,不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么?1.近期要关注有无复发性胆管炎,有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者,应尽早就医处理。 2.远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生:肝切除后并不意谓着结石不复发,块状结石多在取尽结石后一年以上形成;取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤,超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访?1.至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2.至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3.每1-2年复查一次肝胆CT或MRI。 4.至少每年看一次专科医生门诊。
肝胆手术后患者为何易出现黄疸?肝胆手术患者多具慢性肝病背景,这使他们更容易因各种原因而发生进一步的肝损伤,表现出围手术期损害相关性肝脏功能障碍,且临床严重程度更高。临床病程取决于肝病的类型、严重性、手术方法,以及麻醉的类型。 术后黄疸的特征有哪些?术后黄疸的临床特征会被基础疾病的特征所掩盖。一项回顾性研究发现,患者可发生胆红素水平高达680μmol/L的严重黄疸。氨基转移酶水平通常不到正常上限的5倍,而碱性磷酸酶水平通常不到正常上限的4倍。 诊断仍然依赖于排除其他病因,尤其是可以进行干预的病因。很少需要肝活检,但进行肝活检的话会发现小叶中央淤血和胆汁淤积。 术后黄疸的结局如何?尽管又名为良性术后黄疸,但病程不一定是良性的。预后主要取决于基础疾病。在得以恢复的患者中,基础疾病缓解后,黄疸会在几周至几个月的时间里逐渐缓解。 严重胆汁淤积的患者可能存在凝血酶原时间延长,维生素K治疗可能有效。长期胆汁淤积可能导致脂肪和其他脂溶性维生素吸收不良。 重症患者可发生术后肝功能衰竭,肝衰竭定义为INR大于1.7(凝血酶原时间指数
胰腺囊肿常见吗?随着横断面成像如增强CT或MRI的广泛应用,越来越多的胰腺囊肿被诊断出。大多数胰腺囊肿是在因其他适应证而行腹部影像学检查时偶然发现的,在因与胰腺囊肿无关原因而行腹部多排螺旋计算机断层扫描或磁共振成像的患者中有超过2%可能被检出胰腺囊肿,检出率随年龄增长而增加。 胰腺囊肿都是肿瘤吗?胰腺囊肿可为肿瘤性也可为非肿瘤性。胰腺囊性肿瘤占胰腺囊肿的半数以上,即使是对于有胰腺炎病史的患者也如此。非肿瘤性囊肿仅在有症状时才需治疗;而一些胰腺囊性肿瘤具有显著恶性潜能,应予以切除。因此,判定胰腺囊肿是肿瘤还是非肿瘤非常重要。 胰腺囊肿有哪几类?胰腺囊性病变在病理学上可分为炎性积液、非肿瘤性胰腺囊肿和胰腺囊性肿瘤,罕见情况下,胰腺实体肿瘤也可能表现为囊肿。 胰腺囊肿患者其他脏器也会生囊肿吗?胰腺囊性病变可为单一疾病,也可伴发于基础性疾病。一项研究发现77%的von Hippel-Lindau病的患者有胰腺异常,70%该病患者有囊肿,9%有浆液性囊腺瘤,9%有神经内分泌肿瘤。 常染色体显性遗传性多囊肾病患者中有7%-10%存在胰腺囊肿。 炎性胰腺囊肿有哪些?炎性积液包括急性胰周积液、假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性胰腺坏死: ●急性胰周积液发生于急性间质性胰腺炎发作后4周之内,通常位于胰腺外,无明确囊壁对积液形成包裹。积液不含实性成分,且无胰腺坏死。 ●假性囊肿是更为成熟的积液,通常位于胰腺外(但也可能位于胰腺内)。其通常发生于急性胰腺炎发作至少4周以后。假性囊肿有界限清楚的囊壁,积液不含实性成分且无胰腺坏死(与急性胰周积液相同)。假性囊肿也可能发生于胰腺创伤之后。 ●急性坏死物积聚发生于坏死性胰腺炎,可能邻近胰腺或累及胰腺,无明确囊壁,可能含有液体和实性成分。 ●包裹性胰腺坏死是一种成熟(通常发生于急性胰腺炎发作至少4周后)的包裹性胰腺坏死物积聚,可能含液体和实性成分(有或没有小腔形成)。其可位于胰腺内或胰腺外。 急性胰腺炎时发现的囊肿都是炎性囊肿吗?应谨记胰腺囊性肿瘤有时可引起急性胰腺炎,或表现为急性胰腺炎的患者可能也同时存在偶发胰腺囊性肿瘤。因此,急性胰腺炎时发现的所有囊肿并非都能假定为炎性囊肿。回顾之前的影像学资料(如果有的话)、临床表现和放射影像学特征及随访对于做出区分非常重要。 胰腺非肿瘤性囊肿有哪些?包括真性囊肿、潴留囊肿、非肿瘤性黏液性囊肿和淋巴上皮囊肿。 1.真性囊肿 仅有少数病例报道为胰腺真性囊肿,或称胰腺“良性上皮囊肿”。这些囊性病变内壁衬有立方上皮层,其自然病程不详。 2.潴留囊肿 胰腺潴留囊肿是由于阻塞(如,胰腺上皮内瘤变,或慢性胰腺炎或囊性纤维化时伴发的蛋白质碎片凝结)引起胰管小分支扩张所致。 3.非肿瘤性黏液性囊肿 胰腺非肿瘤性黏液性囊肿是近来才提出的,极难与囊性肿瘤区分。非肿瘤性黏液性囊肿与囊性肿瘤一样,内衬有黏蛋白层,但无任何肿瘤特征(如,异型性),与导管不相通。这些病变的自然病程不详。 4.淋巴上皮囊肿(LEC) LEC是罕见的良性囊性病变,通常无症状,病变通常位于胰周,内衬有为成熟的角化鳞状上皮,周围有独特的淋巴组织层。鉴别LEC与囊性肿瘤可能需行超声内镜下细针抽吸活检(EUS-FNA)。FNA细胞学检查通常可发现,在角蛋白碎屑、无核鳞状细胞和多核组织细胞的背景中有特征性的上皮细胞和小的成熟淋巴细胞。对有症状的病例推荐切除囊肿,但无症状患者不推荐行此治疗。 非肿瘤性囊肿需要手术吗?非肿瘤性胰腺囊肿包括多种非常罕见的囊肿,通常无症状,无需切除。非肿瘤性囊肿在术前多被认为是囊性肿瘤,通常在手术切除病变后才得以诊断。 胰腺囊性肿瘤有哪些?胰腺囊性肿瘤(PCN)有恶性潜能,因此识别PCN非常重要。PCN的分类采用世界卫生组织的组织学分类标准分为4种亚型: ●浆液性囊性肿瘤 ●黏液性囊性肿瘤(MCN) ●胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN) ●实性假乳头状肿瘤(SPNs) PCN的每种亚型均有良性和恶性形式。 一项回顾性病例系列研究发现,PCN手术切除患者中,IPMN38%,MCN占23%,浆液性囊性肿瘤占16%,SPNs占3%。 另一项2005-2011年间进行手术的376例患者中,则49%有IPMN,16%有MCN,12%有浆液性囊性肿瘤,5%有SPNs。 然而,大多数导管分支IPMN和浆液性囊腺瘤并不需要切除,因此可能低估了这些病变的相对发生率。 浆液性囊性肿瘤一定要手术吗?大多数浆液性囊性肿瘤为浆液性囊腺瘤,为一类良性肿瘤,内衬有富含糖原的细胞,这些细胞来源于胰腺泡心细胞。这些病变可发生于胰腺任何部位,在60岁以上女性中最常被诊断。 浆液性囊性肿瘤的类型包括微囊性浆液性囊腺瘤和少囊性浆液性囊腺瘤。 浆液性囊腺瘤几乎无恶性潜能,如无症状,并不需要手术切除,浆液性囊性肿瘤可保守跟踪调查,因其恶变极为罕见。 黏液性囊性肿瘤需要手术!MCN几乎仅见于女性,最常在40岁以后发现。MCN与IPMN相似,显示出不同程度的细胞异型性并分泌黏蛋白。与IPMN不同,MCN有卵巢样间质,通常发生于胰尾或胰体,且不与胰管相通。 由于存在恶变风险,推荐适宜切除的患者切除病变。 导管内乳头状黏液性肿瘤如何处理?IPMN是胰管系统的乳头状肿瘤,产生黏蛋白,呈不同程度的细胞异型性,可引起胰管扩张。IPMN在男性和女性中的发病率相当,在50岁以后到达峰值。 IPMN可能累及主胰管(主胰管型IPMN)、分支胰管(分支胰管型IPMN),也可两者同时受累(混合型IPMN),IPMN通常为多灶性或弥漫性病变,显微镜下可见临床明显病变的周围有浸润。 典型病理学特征包括:胰管节段性或弥漫性扩张不伴狭窄,产黏蛋白的导管细胞在导管内扩张(可呈扁平形,也可突向管腔),胰管开口之一扩张或两个开口均扩张,开口处大量分泌黏液。 组织学上,产黏蛋白的柱状细胞可为增生性或异型增生性。根据上皮细胞的异型增生程度,可将IPMN进一步分为腺瘤(轻度异型增生)、交界性(中度异型增生)和癌(高度异型增生,伴或不伴侵袭)。 根据恶性肿瘤风险和患者相关因素评估,IPMN的治疗包括监测和切除的联合形式。 实性假乳头状肿瘤会恶变吗?胰腺SPNs属罕见肿瘤,通常发生于35岁以下的年轻女性。这些肿瘤还被称为实性乳头状上皮肿瘤、胰腺乳头状囊性肿瘤和实性囊性瘤。 SPNs最常见于胰体或胰尾,可能同时含有实性和囊性成分,偶有钙化。 实性假乳头状肿瘤有恶性潜能。 胰腺实体瘤会囊性变吗?大多数胰腺实体瘤均有囊性变,包括内分泌肿瘤、导管癌和腺泡细胞癌。这些病变的治疗与产生这些病变的恶性肿瘤的治疗类似。 蒲青凡参编自: 蔺蓉 翻译.胰腺囊肿的分类 Title: Classification of pancreatic cysts Authors: Asif Khalid, MDKevin McGrath, MDSection Editor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAFDeputy Editor: Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阿司匹林为何广泛应用于心血管疾病?阿司匹林通过抑制环氧合酶的合成,抑制血小板血栓素A2的生成,不同于其他细胞,由于血小板没有细胞核,不可再合成这些酶,所以这种抑制作用是不可逆的。另外,阿司匹林对血小板还有其他抑制作用。因此它可抑制血小板聚集防止血栓形成而广泛应用于心血管疾病。 血小板是如何生成的?血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生,经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环。新生成的血小板先通过脾脏,约有1/3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换,以维持血中的正常量。 阿司匹林停用多久血小板才能发挥正常作用?血小板寿命约7~14天,每天约更新总量的1/10即10天血小板全部换新一次,衰老的血小板大多在脾脏中被清除。因此,停用阿司匹林7~10天,血小板才能基本恢复正常。如果决定停用阿司匹林,目前的推荐是在7-10日之后再进行手术。 阿司匹林对手术有何利害关系?阿司匹林能不可逆地抑制血小板环氧酶,这可能增加术中失血和出血并发症。然而,同样的效应可有助于预防围手术期血管并发症,特别是心脏和血栓栓塞性并发症。 停用阿司匹林对基础疾病有何危害?观察性研究提示,对接受冠脉搭桥术或外周动脉疾病介入治疗的患者而言,若手术前停用阿司匹林,住院死亡率增加。此外,有基础心血管疾病的患者停用阿司匹林治疗5日或更长时间可能会增加急性冠状动脉综合征或脑卒中的风险。 手术前该如何决定是否停用阿司匹林?对于正使用阿司匹林的患者,其最佳围手术期用药管理尚不明确,而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。 哪些情况下手术前阿司匹林不用停药?对于围手术期血管并发症风险较高,而围手术期出血并发症发病率极低的患者(如大多数接受白内障手术或小型牙科手术或皮肤手术的患者,使用阿司匹林的患者出血风险较低,并且和未使用阿司匹林的患者风险相近),仍可安全继续使用阿司匹林,包括有冠状动脉支架而接受阿司匹林维持治疗的患者,或者接受冠脉搭桥术或外周动脉介入术而接受阿司匹林维持治疗的患者。 美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时,在围手术期应继续使用阿司匹林。 哪些情况手术前必须停用阿司匹林?1.对正接受阿司匹林治疗,心血管事件风险低的患者,应在手术前7-10日停用阿司匹林。 2.在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如,中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中,应在手术前停用阿司匹林。 3.特别是对于颅内、中耳、眼后房和髓内脊柱手术,应停用阿司匹林。 4.接受前列腺手术的患者,由于尿激酶导致局部纤维蛋白溶解,所以出血的风险增加,因而对于此类患者部分医生也会停用阿司匹林。 5.整形手术(例如眼睑成形术或乳房再造术)后的出血,由于广泛血肿形成的风险,也是一个重要的问题需要考虑术前停用阿司匹林。 停用阿司匹林患者术后何时可以恢复使用?1.在充分止血的情况下,可在术后大约24小时(或第2日早晨)恢复使用阿司匹林。 2.对于需要持续治疗但又不能口服药物的患者可用阿司匹林直肠栓剂。 其他抗血小板药物术前是否停药?1.血小板P2Y12受体阻滞剂包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和噻氯匹定,用于之前曾发生过脑血管事件、新近急性冠状动脉综合征或者最近实施过经皮冠状动脉或血管支架介入治疗的患者。 提前停用氯吡格雷后冠状动脉支架血栓形成的风险会增加(虽然相对较低),而支架血栓形成可能会带来非常严重的后果。在可能的情况下,应该推迟择期手术,直到完成P2Y12受体阻滞疗法的最短治疗期。 接受外周动脉或颈动脉手术的患者继续使用氯吡格雷的出血风险似乎较低,并且和那些停用这些药物的患者相比出血风险没有差异。所以在这些手术的围手术期继续使用氯吡格雷是合理的。 2.双嘧达莫既有血管扩张的活性,又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。 和阿司匹林一样,决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药,则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。 3.西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶-3酶抑制剂,该药的可逆性抗血小板活性比P2Y12受体阻滞剂弱,并且它主要用于跛行症状的治疗。其半衰期大约为21小时。西洛他唑应在择期手术前至少2-3日停药,但是生产商推荐在手术前至少5日停止使用。停用西洛他唑后跛行症状可能复发;但是一旦术后恢复使用西洛他唑,情况就会好转。 双重抗血小板治疗手术前如何停药?很多患者既使用阿司匹林又使用血小板P2Y12受体阻滞剂疗法来预防冠状动脉支架血栓形成。 1.过早停止双重抗血小板治疗造成支架血栓形成风险增加。除了紧急情况之外,推荐延迟手术,并继续进行P2Y12受体阻滞剂和阿司匹林治疗,直至完成患者使用的支架类型的最短推荐疗程。 2.如果必须在这些最短的时间期限之前进行手术,则最好咨询负责治疗的心脏病医师和外科医生。如果大出血的风险显示高于支架血栓形成的风险,则应停用P2Y12受体阻滞剂,但停药时间应尽可能短。氯吡格雷和替格瑞洛应在术前至少5日停用,普拉格雷应在术前至少7日停用。虽然噻氯匹定罕有使用,其半衰期为24-32小时,但是长期用药之后,其半衰期会增加至超过90小时,因此应在手术前至少10日停用噻氯匹定。在手术完成之后,应尽早恢复这些药物的使用。在这种情况下,建议在具备24小时介入性心脏手术的医疗中心进行手术。如果可能,应在此期间继续使用阿司匹林。 3.对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者,可停用P2Y12受体阻滞剂,实施手术,并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。 胰腺择期手术前是否停用阿司匹林?对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者,在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中,28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中,322例患者行胰尾切除术,其中82例在使用阿司匹林组,240例在不使用阿司匹林组。总的来说,使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面,差异均无统计学意义。 一旦患者决定接受手术治疗,患者有可能需同时切除脾脏,出现与脾切除相关的并发症如术后血小板急剧升高致血液呈高凝状态,引发脾静脉-门静脉-肠系膜上静脉等内脏静脉或深静脉血栓形成以及动脉栓塞性疾病。 蒲青凡采编自: 1.〈围手术期的用药管理 译审:项建斌〉 Title: peri operative medication management Authors: Visala Muluk, MDDavid S Macpherson, MD, MPHSteven L Cohn, MD, FACP, SFHMChristopher Whinney, MD Section Editors: Mark D Aronson, MDNatalie F Holt, MD, MPH Deputy editor: H Nancy Sokol, MD 2.靳斌 翻译.胰体和胰尾病变的外科切除术 Title: Surgical resection of lesions of the body and tail of the pancreas Authors: Timothy R Donahue, MDOscar Joe Hines, MD, FACS Section Editor: Stanley W Ashley, MD Deputy Editor: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是黄疸? 黄疸,医学术语又称高胆红素血症,轻度时可能难以发现,最先出现的表现是尿色加深,然后出现眼巩膜泛黄,这时家人或朋友可能会首先发现,问你怎么眼睛黄黄的;然后再出现皮肤黄染,并伴有皮肤瘙痒感,自觉不自觉的挠抓,这就说明你可能有黄疸了。当然,是否真是黄疸,还是血检验最可靠,正常成人血清总胆红素值为3.4~17.1umol/L,其中直接胆红素为0.6~0.8umol/L,间接胆红素为1.7~10.2umol/L。由于巩膜、皮肤、指甲床下和上腭含有较多的弹性蛋白,对胆红素有较强的亲和力,极易黄染。胆红素水平在17~34umol/L之间时,肉眼难以看到巩膜与皮肤的黄染,成为隐形黄疸。当胆红素水平超过34umol/L以上,肉眼可观察到组织黄染,称为显性黄疸。当然,这些数值也只是一个参考,而且各医院检验正常值也可能稍有差异,有时总胆红素值稍微比正常上限高也不一定是病理表现,还需要医生综合全身情况和其它指标来分析才能判断是否黄疸。黄疸是怎么产生的?黄疸只是疾病的表现症状,不是疾病本身,那黄疸到底是怎样产生的呢?我们来了解一下胆红素的来龙去脉吧。人体每日产生250~400mg的胆红素,80%以上来自于衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白。红细胞寿命约120天,衰老的红细胞被体内的吞噬细胞系统识别吞噬,释放出血红蛋白,通过分解代谢生成胆红素再释放入血。胆红素进入血液后与清蛋白(相当于快递小哥接活)结合,这种胆红素叫间接胆红素,由清蛋白负责运输到肝细胞膜血窦域再分解游离出胆红素(快递小哥交货给买家——肝细胞),胆红素被肝细胞摄取。在肝细胞的内质网中与葡糖醛酸基转移酶结合成直接胆红素(结合胆红素)(肝细胞内质网加工厂加工一下成为直接胆红素),然后再由肝细胞分泌胆红素进入胆小管,再逐步进入更大一级肝胆管,最后汇集到肝总管经胆总管进入十二指肠,参与食物的代谢过程(小的输送管道输送到大的输送管道一步步集中进入市场)。直接胆红素进入肠道后,又在肠道细菌作用下,还原呈胆素原,大部分随粪便排出体外,并经空气氧化生成棕黄色的粪胆素,是粪便的主要颜色来源。少量胆素原(10%~20%)被肠道黏膜重吸收,经门静脉再回到肝脏,然后大部分又排入肠道,形成胆素原的肠肝循环。小部分随尿排出,尿胆素原被氧化后形成尿胆素,是尿液的主要颜色来源。黄疸的原因?了解了胆红素的来龙去脉之后,我们理解黄疸就容易多了,通俗的原因无非三大方面:胆红素来源过多,发生在胆红素进入肝脏之前,又称为肝前性黄疸,临床最常见的就是溶血性黄疸,红细胞大量破坏,生成的胆红素过多超过了肝脏摄取、结合和排泄的能力,血中间接胆红素浓度增高。肝脏加工不足,属于肝细胞本身功能不足的原因,所以又称为肝细胞性黄疸,最常见的就是所谓的黄疸型肝炎:甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎发作都是如此;肝硬化、肝脏肿瘤等损害肝细胞,造成肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄能力降低。胆红素排出障碍,因为是肝脏排出胆红素受阻,发生在肝细胞加工处理之后,又称为肝后性黄疸,也就是广义上的阻塞性黄疸,也称梗阻性黄疸,常见的原因有各种胆管狭窄性疾病、胆道结石、胆管炎、肝脏和胆道肿瘤以及胰头、十二指肠肿瘤等。胆道完全梗阻时,胆红素不能排入肠腔,粪便中因无胆素而呈灰白色似陶土样。出现黄疸怎么办?出现黄疸怎么办,依据黄疸原因不同,诊治的医生分科也不同,例如溶血性黄疸需要看血液科;肝细胞性黄疸往往是消化内科或肝病科;而阻塞性黄疸主要属肝胆外科主治。医学科普不同于其它自然科学知识,即使知道了相关理论知识也不是就能看病的,尽管以上说了那么多黄疸的知识,真正遇到黄疸,估计病友们还是很茫然不知所措的。一个原则就是发现黄疸,毫无疑问看医生!有问题看医生是最正确的做法,并且首先就是找你身边的就近最方便的正规医院医生看,很多问题在当地就能及时解决。即使有些疑难病例一时不能确诊或治疗,当地医生也会给你再往上级医院怎么看提供非常有益的建议,比如该挂哪个科、预计是否需要手术等,然后带上你已做的检查检验资料,按当地医生的建议一步到位挂号诊治。会比你一开始就往大医院跑,毫无目标,挂号不对一个一个科转,反而耽误更多的时间和机会。不正确的做法是自己上网百度或买书看,更不对的就是自己找偏方,这样做可能会耽误疾病的诊治时机,同时也会给自己带来很多不正确的先入为主的观念,甚至会对接诊医生给你的正确建议产生疑问和抵触。本文系冷建军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝内胆管结石生在哪儿?肝内胆管结石又称肝胆管结石,俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方"树枝样"胆管内的结石,分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石(图1)。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内,而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区?肝管结石很少发生在西方发达国家,多出现在东亚国家,如台湾地区占胆石病的47.3%,中国占38%,韩国占17%,马来西亚占11.7%,日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区,据不完全统计,温州医科大学附属第三医院自2000年01月~2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素?先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外,环境因素也不容忽视,如饮食习惯(低脂、低蛋白饮食)、胆道细菌和寄生虫感染(如大肠杆菌、蛔虫)、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管?肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管,正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石,总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部,可以造成该枝胆管开口狭窄,胆管狭窄又加速了结石沉积。76%的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞,左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78%。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管,69%的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗?超过90%的原发肝管结石为胆色素性结石,肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影(图2),超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布,术后容易复发,这跟结石的成因不同有关,胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关,胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起,因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗?越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现,甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现,部分患者可能首发为胰腺炎症状,周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害?单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎,引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现,近10%的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌,胆汁淤滞和细菌感染是可能原因,因此,对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石?腹部超声检查可以筛查肝管结石,若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP,同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况,为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗?愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大,其危害愈大,症状愈明显,愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石,可以暂不处理,但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法?肝管结石的治疗原则是:取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术;介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来,从近期效果来看,手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势;从远期效果来看,选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低,死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么?因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布,所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管,也就消灭了结石滋生的温床,同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除?肝切除加大了治疗的风险,因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术?目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石(图3)和/或肝叶(包括半肝)切除手术(图4),通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果(图5,图6)。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者,腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石,有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗?80~90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明,该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害,并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄,更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率,增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术,但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择,因此,该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式,即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植?对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者,肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而,肝移植是一高风险、高花费手术,这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员,肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗?肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则,术中取石时间有限,胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时,否则应考虑其他彻底的手术方式,少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前,肝管结石的手术残石率超过50%,这以后由于胆道镜的广泛应用,手术残石率已降至30%以下。 肝管结石能否最终取尽?通过术后胆道镜配合各种碎石设备,肝管结石的最终残石率已经控制在5%以下。自2000年以来,我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石(包括肝管结石和胆总管结石)超过3000例,最终结石残余率不足1%。因此,胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗?包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施,肝管结石的总体复发率仍然在10%~20%。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此,肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术?由于肝管结石有一定的复发可能,再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限,近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术,发现腹壁粘连多为网膜粘连,气腹条件下分离并不困难,术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此,腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项(图7~图12)。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理?多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管,甚至合并胆汁性肝硬化,加之反复发作反流性胆管炎,肝内胆管复发结石再所难免。(1)如果以复发肝胆管炎为主,胆管梗阻轻,主要肝内胆管无大块结石,可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。(2)如果胆管梗阻重,肝内结石多,吻合口阻塞并狭窄,其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄,可以选择经吻合口或胆管切开取石,也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。(3)对于合并终末期肝硬化患者,有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗?大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限,取尽结石和解除狭窄是治疗的根本,如有必要又可行者,肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二:(1)经皮经肝胆道镜取石,该方法治疗周期长,过程较痛苦,有时需要多入路,有时取尽结石难度较大,开展的医院不多。(2)腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张,笔者近年完成了这类手术10余例,取得了好的治疗效果(图13~图17)。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,所有内容及图片均来自自身临床实践,未经授权请勿转载。
1.什么情况下需要急诊行胆道探查取石术?对于发生急性胆管炎及持续梗阻行ERCP失败的患者,尽早(
胆囊结石的治疗一、胆囊的位置?正常的胆囊是个梨状器官,位于右上腹,紧贴肝的下方。二、胆囊的功能?胆囊是储存胆汁的仓库,进食后胆囊收缩释放胆汁到十二指肠,参与消化油腻的食物。三、为什么会形成胆囊结石?胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。过去,一提到胆石症,人们往往会想到"4F"现象。所谓的"4F"是4个英文词汇【Fat(肥胖)Female(女性)Fertilize(多子女)Forty(40岁)】的第一个大写字母。即肥胖、女性、多子女、40岁以上易患胆结石。也就是说,中年肥胖者特别是女性应注意“保胆”--保护自己的胆囊。临床上,40岁以上、较为肥胖女性是胆石症的易发人群,这是因为女性的雌激素会增加胆汁中胆固醇的分泌,减少磷脂及胆汁分泌,使胆固醇在胆汁中的相对浓度升高。同时,雌激素还会降低胆囊动力,使胆汁瘀滞在胆囊内,更易于形成胆结石,因此。女性更应警惕胆石症的发生。四、胆囊结石的症状和危害?胆囊结石病人约60%无明显临床表现,查体或行上腹部其他手术而被发现。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时,常表现为右上腹胀闷不适,类似胃炎症状,但服用治疗胃炎药物无效,病人多厌油腻食物,有的病人于夜间卧床变换体位时,结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛,因此部分胆囊结石病人常有夜间腹痛。胆囊结石病临床症状常不典型。有急性发作病史的胆囊结石,一般根据临床症状体征不难做出诊断,但若无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查。胆囊结石对人体的危害:胆结石的发生原因非常复杂,目前尚无有效的预防方法。胆囊结石对人体的危害主要是:1,结石堵塞胆囊管,引起胆囊痉挛,腹痛。胆囊会出现水肿,化脓,甚至穿孔。2,胆囊内结石通过胆囊管进入胆总管,引起胆总管的堵塞,导致梗阻性黄疸,可并发严重的胆管炎。3,结石进入胆总管诱发急性胰腺炎,可出现剧烈的腹痛。胰腺炎如不能得到控制可直接威胁生命。4,长期的反复的炎症刺激可诱发胆囊癌。五、胆囊结石如何治疗?1、胆囊结石保守治疗(不推荐):近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法,如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而保存胆囊,如经皮胆镜超声碎石、取石,小切口胆囊切开取石等,因保留了形成结石的温床――病理胆囊,存在结石复发率高的弊端。2、腹腔镜胆囊切除术(推荐及首选):现已成为一种成熟的外科技术,并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点,为广大病人所接受。经过多年实践的检验,外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势,腹腔镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。六、腹腔镜胆囊切除术后如何复查?胆囊切除术后,一般不需要服用药物预防,但是必须定期复查,如术后1个月到医院(早上空腹)复查腹部彩超和肝功能,术后6-12个月复查腹部彩超1次。胆囊切除术后,如何预防肝内胆管结石及胆总管结石复发,是外科医生和患者共同关注的问题,患者自身也要注意观察,一旦有什么不适,就应该及时去医院检查,看是什么原因,以便早期发现、早期治疗。七、胆囊切除后对消化有何影响?胆囊被切除后时,人体会调整释放胆汁的途径,胆总管部分代替胆囊功能,人体会适应无胆囊的状态。八、胆囊结石的饮食及预防?饮食:建议食用低脂肪,高热量,高蛋白,高维生素食物.多吃蔬菜水果,少食多餐,多吃容易消化的食物,禁烟禁酒.早期避免进食奶制品、豆制品产气食物,避免腹胀.注意保持大便通畅,防止便秘.防止高脂肪餐,避免腹泻.可进行散步,打太极拳等运动,避免进行剧烈活动.(1)少吃脂肪过多的食物尤其要避免吃肥肉、鸡皮和食油多的食物,如油煎、油炸饼、油条,不吃猪油等动物脂肪,以免胆汁中胆固醇浓度增高,炒菜可用植物油,如菜油、豆油、花生油、芝麻油等,它们含有较多的不饱和脂肪酸,有降低胆固醇的作用。(2)少吃含胆固醇高的食物如动物的脑、肝、肾、鱼子、肠、鱿鱼等。(3)可吃清淡易消化的食物如豆制品、豆类(含卵磷脂较多,能降低和稳定胆固醇)。(4)适当吃纤维素如各种蔬菜、马铃薯、胡萝卜、地瓜、笋、萝卜及水果(5)适当节制饮食在逢年过节,家人团聚,亲人聚会时更应注意。(6)不吃早餐对胆结石会有影响吗?回答是肯定的,胆囊只有在进餐时才会产生收缩,把大量浓缩的胆汁排到肠道中,如果不吃早餐,胆囊中储存了一夜的浓缩胆汁就会继续在胆囊中停留,直到午饭时才能排出。这样就增加了发生胆囊结石的机会。
慢性乙型肝炎病毒感染:表面抗原或者乙肝病毒DNA(+)大于6个月。 慢性乙型肝炎:乙肝病毒持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。指标为:表面抗原(+),DNA(+),谷丙转氨酶持续或者反复升高,或者有肝脏组织学改变。通俗的说,就是病毒感染+肝功能异常,才叫肝炎。 非活动性乙肝病毒表面抗原携带者:表面抗原(+),e抗原(-),病毒DNA低于检测下限,同时1年内连续随访3次以上,每次间隔不少于3个月,谷丙转氨酶都在正常范围。
Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症,是一种较为少见的先天性胆道疾病。Caroli按组织结构将其分为单纯型与门静脉周围纤维化型两类。 (1)单纯型肝内胆管扩张 有肝内的胆管扩张但肝实质的色泽与质地正常,仅在扩张的胆管壁上有纤维组织增生。与肝硬化及门静脉高压无关。约一半以上的病例合并肾囊性病变或髓质海绵状肾。 (2)静脉周围纤维化型 除肝内的胆管节段性扩张之外,常伴有肝脏先天性纤维化,从门静脉间隙到肝小叶周围均有广泛的纤维增生,甚至可导致肝硬化及门静脉高压症。 2.按病变的范围分型 按病变的范围,将该症分为单侧型与双侧型两型,前者局限在一个肝叶或半肝,后者则累及左右肝叶。 3.按病变的数量分型 根据病变的数量,分为单发性与多发性肝内胆管扩张症两种类型。肝内各级胆管均可有圆形或梭形囊样扩张,直径为0.5~5cm,表现为串珠状或葡萄状,散居在肝叶内。 关于Caroli病与胆管癌变的关系,通过文献检索发现近20余年来国内外都有Caroli病合并发生胆道系统癌变的报道。但对这些文献进行认真、仔细的统计分析会发现大多数报道均为先天性胆管扩张症合并肝内胆管扩张者发生的胆道癌变。尽管也有Caroli病胆道癌癌变的报道,但尚无证据证实本病也像先天性胆管扩张症一样具有极高的癌变率,有统计成人病例合并胆管癌变的发生率达4%~7%。 本病的治疗较为棘手,对Caroli病的最佳治疗方案仍有争论,严重病例的预后也往往较差。对于无胆道梗阻或胆管炎的患者可暂不治疗,观察随访。轻微症状者可以先采用保守治疗的方法。基本治疗原则应以早期诊断、预防和治疗胆管炎为基本要求。